Nombre y Apellidos del Jugador *
Año de Nacimiento * 20092010201120122013201420152016201720182019
Inscribir al jugador en la(s) Semana(s): * 3 días: 1 4 y 5 de Septiembre2 días: 4 y 5 de Septiembre
Alergias o información de interés *
Nombre del padre/ madre / tutor *
Teléfono del padre / madre / tutor *
Correo electrónico *
Acepto que mis datos personales sean utilizados con fines publicitarios y de prospección comercial *
AUTORIZO a QMB SPORTS para que la imagen de los menores indicados en la presente ficha de inscripción pueda ser publicada en cualquier medio, incluidas redes sociales, con la finalidad de realizar promociones relacionadas con la entidad.
Expongo que mi hijo/a arriba indicado, no padece ninguna enfermedad por la cual no pueda participar en el Clinic de QMB Sports y asumo toda la responsabilidad ante cualquier problema generado por alguna patología no específica o declara en esta autorización. De igual modo, otorgo permiso para que en caso de emergencia el alumno sea examinado en un centro apropiado, bajo la adecuada dirección facultativa. *
0 + 4 = ? Para mayor seguridad, responde la siguiente pregunta *
FORMA DE PAGO
Mediante transferencia bancaria:
Beneficiario: A.D. QMBsports Entidad bancaria: CaixaBank Número de Cuenta: ES52 2100 1448 8402 0069 2949 Concepto: Nombre y apellidos del jugador.